간이 외래 진료비 계산서·영수증(별지 제12호서식)
서식설명
본인부담금, 비급여 보함자부담금 등을 기록하여 증명하는 [별지 제12호서식]간이 외래 진료비 계산서·영수증 양식입니다.
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