입원약정서 - 비즈폼 서식사전
입원약정서
요약
입원을 하기 전 사용 병실신청, 입원비에 대한 연대보증인 등을 기록하는 양식.
서식 구성항목
약정내용, 상급병실사용신청, 선택진료신청서.
내용
입원 약정서는 입원을 해야 하는 경우 병원 내부에서 진료상황 시 생길 수 있는 상황에 대해 병원과 환자 사이에 지켜야 할 사항에 대해 약정하는 내용을 작성하는 문서이다.
환자의 개인 정보 사항과 개인에 따라 진료 신청 문서도 작성할 수 있다. 입원 중 발생할 수 있는 검사나 수술에 관련한 동의서도 작성한다. 병원 측의 부주의로 인한 과실이 아닌 경우는 법적인 책임을 묻지 않는다는 내용도 분명히 작성하도록 한다.
작성팁
- 약정내용에 대한 사항을 인지하고 서명날인을 한다.
- 환자의 개인정보사항에 대해 빠짐없이 작성한다.
- 환자 외에 연대보증인에 대한 관계 정보도 작성하도록 한다.
- 환자의 필요에 따라 선택진료 신청서도 작성한다.
