소견서 문구 때문에 보험금이 거절된 사례

소견서 마스터·8분·2029.03.07

거절이 문장 하나에서 갈리는 것처럼 보이는 이유

심사하는 쪽은 적힌 것만으로 판단합니다.

같은 병원에서 같은 상태로 서류를 받았는데 결과가 다르다는 이야기가 돌아다닙니다. 그래서 문장을 어떻게 적느냐가 결과를 정한다는 오해가 생깁니다.

실제로 갈리는 것은 표현이 아닙니다. 문장이 담고 있는 사실의 범위입니다. 심사하는 쪽은 진료실에 있지 않았고 환자를 본 적도 없습니다. 그쪽이 가진 것은 종이에 적힌 문장뿐이고, 그 문장에서 확인되는 것까지만 판단의 재료가 됩니다.

그러니 어떤 사실이 문장에 담기지 않으면 그 사실은 심사에서 없는 것이 됩니다. 실제로 있었던 일인데도 그렇습니다. 이것이 문구 때문에 거절되었다고 느끼게 되는 구조입니다.

이 글은 그런 유형을 다룹니다. 특정 회사나 특정 사건을 다루지 않고, 되풀이해 나타나는 몇 갈래를 봅니다. 그리고 마지막에 그 갈래를 만났을 때 무엇을 해야 하는지로 마무리합니다.

되풀이되는 다섯 갈래

비어 있는 자리가 서로 다릅니다.

문장이 짧아서 문제가 되는 것이 아닙니다. 짧아도 필요한 사실이 들어 있으면 판단이 서고, 길어도 그 사실이 없으면 서지 않습니다.

첫째는 시점이 없는 갈래입니다. 지금 치료 중이라는 것만 적히고 언제부터인지가 없으면, 보장이 시작되기 전부터 있던 일인지 뒤에 생긴 일인지를 가릴 수 없습니다. 이 물음은 거의 모든 심사에서 나옵니다.

둘째는 원인이 비어 있는 갈래입니다. 상태만 적히고 그것이 어떤 경위로 생겼는지가 없으면, 약관이 사고를 전제로 하는 경우 맞춰 볼 대상이 사라집니다.

셋째는 추정과 확정이 한 문장에 섞인 갈래입니다. 사료된다거나 의심된다는 표현 자체가 문제인 것이 아니라, 무엇이 확인된 것이고 무엇이 판단인지가 구분되지 않는 상태가 문제입니다.

넷째는 기간이 열려 있는 갈래이고, 다섯째는 요청하지 않은 과거의 기록이 덧붙은 갈래입니다. 아래 표가 다섯을 나란히 놓은 것입니다.

앞의 넷은 있어야 할 것이 빠진 경우이고, 마지막 하나는 반대로 요청하지 않은 것이 들어온 경우입니다. 성격이 다르므로 대응도 다릅니다.

다섯째 갈래는 잘못이라고 하기 어렵습니다. 다만 용도를 밝히지 않고 요청하면 작성하는 쪽이 범위를 정할 수 없어 넓게 적히는 일이 생깁니다.

빠진 사실은 문장을 바꿔서 채우는 것이 아닙니다

여기서 방향을 잘못 잡으면 훨씬 무거운 문제가 됩니다.

앞의 다섯 갈래를 보고 나면 자연히 드는 생각이 있습니다. 그러면 그렇게 적어 달라고 하면 되지 않느냐는 것입니다. 이 대목에서 방향이 갈립니다.

적어 달라고 할 수 있는 것과 없는 것이 있습니다. 진찰로 확인된 사실이 문장에 담기지 않았다면 그것을 담아 달라고 하는 것은 정당한 요청입니다. 반면 확인된 적이 없는 것을 넣어 달라는 것은 다른 이야기입니다.

이 문서는 이름이 소견서여도 내용이 건강상태를 증명하는 것이면 진단서와 같은 규율을 받습니다. 그리고 그 규율은 작성하는 의사라는 신분에 붙습니다. 확인되지 않은 내용을 넣어 달라는 요청은 그 위험을 상대에게 지라고 하는 것과 같습니다.

그래서 사실이 비어 있을 때의 답은 하나입니다. 다시 진료를 받아 그 사실이 확인되게 하는 것입니다. 시점이 비어 있으면 언제부터였는지가 기록으로 확인될 자리를 만들어야 하고, 원인이 비어 있으면 그 경위가 확인될 자리를 만들어야 합니다.

돌아가는 길처럼 보이지만 이쪽이 실제로는 빠릅니다. 확인되지 않은 문장을 받아 낸 서류는 뒤에서 다시 문제가 됩니다.

세 문답이 한 곳을 가리킵니다. 이 글이 다루는 것은 사실을 정확히 드러내는 방법이지 원하는 결과를 만드는 방법이 아닙니다.

보완을 요청받았을 때 짚는 순서

무엇이 비어 있는지부터 확인합니다.

심사에서 서류를 다시 요청받거나 지급이 되지 않는다는 통지를 받으면, 먼저 무엇 때문인지를 확인해야 합니다. 여기서 병원부터 다시 가면 같은 서류를 한 번 더 받게 됩니다.

통지에는 대체로 어느 항목이 확인되지 않았는지가 적혀 있습니다. 적혀 있지 않으면 물어보십시오. 그 답이 다음 걸음을 정합니다.

아래 다섯 걸음이 그 흐름입니다.

1. 어느 항목이 확인되지 않았는지 묻는다시점인지 원인인지 기간인지에 따라 다음이 달라집니다. 서류 이름을 바꾸는 문제가 아닌 경우가 대부분입니다.
2. 그 사실이 진료기록에 남아 있는지 확인한다기록에 있는데 서류에 옮겨지지 않은 경우와 기록 자체에 없는 경우는 대응이 다릅니다.
3. 기록에 있으면 그 범위를 담아 달라고 요청한다어느 항목이 확인되어야 하는지를 그대로 전하면 됩니다. 문장을 지어 가지 마십시오.
4. 기록에 없으면 다시 진료를 받는다확인되지 않은 사실은 문장으로 만들 수 없습니다. 확인될 자리를 먼저 만들어야 합니다.
5. 다시 낼 때 무엇이 달라졌는지 함께 밝힌다같은 서류를 다시 낸 것으로 보이면 같은 결과가 돌아옵니다.

넷째 줄을 두는 이유가 있습니다. 이름만 바꾸면 될 것으로 보고 다른 서류를 떼었다가 같은 자리에서 다시 걸리는 경우가 있기 때문입니다.

이름이 갈리는 기준은 따로 다룬 편에 정리해 두었습니다.

다음번에 같은 자리에서 걸리지 않으려면

받아 드는 자리에서 한 번 읽어 보는 것으로 대부분 막힙니다.

앞의 다섯 갈래는 받아 든 순간에는 잘 보이지 않습니다. 문장이 짧아도 이상해 보이지 않고, 오히려 전문적으로 보이기까지 합니다. 비어 있다는 것은 나중에 심사에서 물어봐야 드러납니다.

그래서 창구를 떠나기 전에 한 번 읽어 보는 습관이 값이 큽니다. 읽으면서 물을 것은 넷입니다. 언제부터인지가 적혀 있는가, 어떤 경위였는지가 적혀 있는가, 확인된 것과 판단이 구분되는가, 그리고 언제까지인지가 적혀 있는가입니다.

네 물음 가운데 비어 있는 것이 있다면 그 자리에서 확인하는 편이 낫습니다. 나중에 다시 오는 것보다 훨씬 가볍습니다.

그리고 애초에 어디에 낼 것인지를 밝히고 요청하면 이 네 가지가 채워질 가능성이 높아집니다. 받는 곳마다 확인하려는 항목이 다르고, 그것을 아는 쪽은 신청인이기 때문입니다.

아래 셋이 이 글이 남기는 것입니다.

정리하면 문구가 결과를 만드는 것이 아니라, 문구에 담긴 사실이 판단의 재료가 되는 것입니다. 담기지 않은 사실은 없는 것으로 다뤄집니다.

요청하기 전에 무엇을 전달할지는 요청 단계를 다룬 편에서 이어집니다.

자주 묻는 질문