사고신고서(자기앞수표용)입니다. 위의 자기앞수표를 년 월 일 당하였기 신고하며 아래사항을 준수코자 다음과 같이 약정하오니 귀행에 대하여 지급제시가 있을 때에는 지급거절하여 주시기 바라는 내용의 양식입니다.