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| 서식명 : 진료비, 약제비청구서 | |
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진료비, 약제비 청구서 양식입니다. 의료기관코드 약국등록번호, 명칭, 주소, 대표자, 청구건수, 청구금액, 수령희망은행 및 계좌번호 등을 기재합니다. |